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Indeterminado
Determinado por:
Quantidade de dias
Responsável pelas informações
Grau de parentesco
Nome completo
Profissão
Data de nascimento
Idade
Peso
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Diagnóstico principal
Lúcido
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Sim
Não
Períodos de confusão
Comportamento
-Selecione-
Calmo
Agitado
Comunicação verbal
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Sim
Não
Mobilidade
-Selecione-
Anda
Anda com ajuda
Cadeirante
Acamado
Eliminações fisiológicas
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Fralda dia e noite
Fralda a noite
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Chuveiro
Cadeira de banho
Leito
Alimentação
-Selecione-
Sozinho
Com auxílio
Pastosa
Normal
Sonda
-Selecione-
GTT (Abdômen)
SNE (Narina)
SVD - Sonda vesical fixa
SVA - Sonda vesical de alívio
Medicações
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Comprimidos
Injeções
Integridades da pele
-Selecione-
Íntegra
Úlcera
Patologias
Alzheimer
AVC
Parkinson
Fratura de fêmur
Infarto
Pós-operatório
Problema respiratório
Doença mental
Doença congênita
Hipertensão
Diabetes
Outro
Queixa principal
Situação clínica do paciente
Particularidades e observações
Endereço do plantão
Bairro
Cidade
CEP
Ponto de referência
Estação de trem/metrô mais próxima
Telefone residencial do paciente (não se esqueça do DDD)
Com quem o paciente mora
-Selecione-
Sozinho
Cônjugue
Filho(s)
Família
Outros
Existem câmeras de vigilência na residência
-Selecione-
Sim
Não
Durante o plantão o profissional fica sozinho ou ficam familiares
-Selecione-
Sozinho
Com familiares
Existe outro profissional na residência além do cuidador
-Selecione-
Sim
Não
Cargo
-Selecione-
Cuidador
Auxiliar de enfermagem
Técnico de enfermagem
Sexo
-Selecione-
Feminino
Masculino
Indiferente
Faixa etária
Fornece alimentação
-Selecione-
Sim
Não
Uniforme
-Selecione-
Jaleco
Roupa branca
Sem uniforme
Observações / restrições
Horário de plantão
Data de início
Escala
Segunda a Sexta
Segunda a Segunda
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